1 証の申請
1-1 障害認定となり加入するとき
障害認定申請書 (78KB)


1-2 被保険者資格届出
被保険者資格に係る届出書 (61KB)
住所地特例に係る届出書 (58KB)


1-3 保険証の再交付
被保険者証等再交付申請書 (61KB)


1-4 各種証明書
認定証明交付申請書 (57KB)
負担区分等証明書交付申請書 (45KB)


1-5 基準収入額申請
基準収入額適用申請書 (85KB)


1-6 限度額適用・標準負担額減額認定
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (63KB)




1-7 特定疾病申請
特定疾病認定申請書 (49KB)
特定疾病にかかる医師の意見書 (100KB)


1-8 保険料関係申請
簡易申告書 (75KB)
保険料徴収猶予申請書 (57KB)
特別の事情届出書 (50KB)
保険料減免申請書 (54KB)


2 給付の申請
2-1 高額療養費
高額療養費支給申請書 (87KB)
高額療養費支給申請書(記入例) (133KB)



2-2 療養費
療養費支給申請書 (110KB)
療養費支給申請書(記入例) (199KB)
海外療養費に係る同意書 (133KB)


2-3 葬祭費
葬祭費支給申請書 (89KB)
葬祭費支給申請書(記入例) (135KB)



2-4 食事療養差額支給
食事療養差額支給申請書 (102KB)
食事療養差額支給申請書(記入例) (153KB)



3 届出
3-1 届出書(振込口座変更)
振込口座変更届 (51KB) 
振込口座変更届(記入例) (76KB) 
 

3-2 届出書(送付先)
送付先届出書 (116KB)


3-3 届出書(第三者行為)
第三者行為による被害届 (103KB)
念書 (73KB)
事故発生状況報告書 (76KB)
誓約書 (62KB)
人身事故証明書入手不能理由書 (78KB)

第三者行為による被害届(記入例) (125KB)
念書(記入例) (114KB)
事故発生状況報告書(記入例) (117KB)
誓約書(記入例) (103KB)
人身事故証明書入手不能理由書(記入例1)人身事故証明書不能理由書(記入例2) (88KB)
 

4 情報開示の請求
情報公開請求 (57KB)
個人情報請求 (88KB)
診療報酬明細書等開示請求書(本人用) (101KB)
診療報酬明細書等開示依頼書(遺族用) (107KB)
別紙1_開示請求される方へのお知らせ(本人用) (178KB)
別紙2_開示依頼される方へのお知らせ(遺族用) (182KB)